NAMA SYARIKAT *

KATEGORI *

• Komersial
• Bukan Komersial

NOMBOR PENDAFTARAN *

ALAMAT SYARIKAT *

NOMBOR TELEFON PEJABAT *

FAKS

NAMA PEMOHON *

NOMBOR KAD PENGENALAN *

KEWARGANEGARAAN *WarganegaraWarga Asing

NOMBOR TELEFON BIMBIT *

EMAIL *

BILANGAN BILLBOARD *

PERAKUAN PERMOHONAN *

• Saya akui bahawa semua maklumat yang diberi adalah benar. Saya berjanji akan mematuhi segala syarat dan peruntukan undang-undang yang berkenaan dalam pengeluaran lesen.
• Saya bersetuju sekiranya maklumat yang diberi adalah palsu atau saya gagal mematuhi syarat-syarat pengeluaran lesen, Datuk Bandar Alor Setar berhak untuk membatalkan permohonan lesen ini.

Submit